1

공모사업 신청서 표준 양식(공통)

사업 신청서

기 관 명

고유번호

(사업자등록번호)

사 업 명

삼성 솔브 포 투모로우  * Samsung Solve for Tomorrow

사업

기본 정보

연차

★ ①1년차            ②2년차            ③3년차            ④기타(     )

대상 지역

전국

사업수행 인력

명

사업 기간

년     월     일  ~    년     월     일 (총     개월)

사업

참여자

참여자 구분

★ ①아동/청소년         ②노인                ③장애인             ④여성/다문화

⑤위기가정             ⑥지역사회          ⑦북한/해외/기타

핵심 참여자

인원수

명

사업구분

세부 사업 영역 * 사회복지공동모금회 지속가능발전목표(C-SDGs) 기준

□

기초생계 지원

□ 경제적 빈곤 퇴치	□ 영양 및 급식지원/기아종식

교육/자립 지원

교육 및 자립역량 강화	□ 양질의 일자리 만들기     □ 적정기술과 정보기술격차 해소 지원

□

주거/환경 개선

□ 모두를 위한 깨끗한 에너지	□ 지속가능한 지역사회 인프라 구축

□ 지속가능한 생산과 소비	□ 기후변화와 대응   □ 해양생태계 보존   □ 육상생태계 보호

□

보건/의료 지원

□ 신체･정서적 건강과 회복	□ 깨끗한 물과 위생

□

심리/정서 지원

□ 신체･정서적 건강과 회복

□

사회적 돌봄 강화

□ 사회적 배제 감소와 불평등 완화

□

소통과 참여 확대

□ 성평등      □ 지속가능한 지역사회 인프라 구축        □ 사회적 약자의 권리증진

□

문화 격차 해소

□ 사회적 배제 감소와 불평등 완화

성과목표

주요

사업 내용

세부 항목

주요 내용

(행 추가 가능)

사 업 비

총 사업비

원

신청금액

원

신청금액

세부내역

사업비

원

인건비

원

관리

운영비

원

%

%

%

담 당 자

성명

직통전화

E-mail

@

직위

휴대폰

FAX

위와 같이 사업을 신청합니다.

2023년      월       일

기관대표자 :          (직인)

삼성SDS 귀하

2

신청기관 현황 표준 양식(공통)

신청기관 현황 : 일반현황

기 관 명

대 표 자

고유번호

(사업자등록번호)

전화번호

E-mail

FAX

홈페이지

설립연월일

년     월     일

주    소

□□□□□

직원 현황

총    명

(①+②)

상근 (①)

비상근 (②)

명

명

기관

주요

사업

구분

① 노인복지	② 영유아/아동복지	③ 장애인복지	④ 노숙인복지

⑤ 지역복지	⑥ 정신보건	⑦ 여성복지	⑧ 가족복지

⑨ 청소년지원	⑩ 다문화지원              ⑪ 북한/해외지원	⑫ 기타(   )

내용

결산

(2022년)

세입

총 계

보조금수입

전입금

후원금수입

사업수입

기타수입

원

원

원

원

원

원

세출

총 계

인건비

관리운영비

사업비

재산조성비

기타지출

원

원

원

원

원

원

예산

(2023년)

세입

총 계

보조금수입

전입금

후원금수입

사업수입

기타수입

원

원

원

원

원

원

세출

총 계

인건비

관리운영비

사업비

재산조성비

기타지출

원

원

원

원

원

원

운영

법인

또는

단체

운영주체 성격

① 사회복지법인      ② 사단법인	③ 종교법인	④ 학교법인

⑤ 재단법인	⑥ 국가지방자치단체	⑦ 임의단체	⑧ 개인(신고)

⑨ 법인(기타)	⑩ 단체(기타)(    )	⑪ 개인(기타) (    )

법인

(단체)명

대 표 명

고유번호

(사업자번호)

전화번호

홈페이지

설립연월일

년     월     일

주소

□□□□□

※ 신청기관 조직도, 운영위원회 및 운영법인 이사회 명단은 별첨자료로 첨부 요망

※ 조직도, 운영위원회 및 운영법인 이사회 명단은 별도 첨부

<신청기관 현황 : 인권실태 점검표>

1. 귀 기관·시설·단체에서 최근 5년 이내(사업신청일 기준)에 사회복지사업법 제40조(시설의 개선, 사업의 정지, 시설의 폐쇄 등) 1항 4호의 부당행위 및 9호의 각목(아래 관련 법령 참조), 또는 이에 준하는 사안이 발생하여 정부(경찰, 검찰 등) 및 지자체 등으로부터 처벌 또는 행정처분 받은 사실이 있다면 해당란에 √ 체크해 주세요.
(처분 ‧ 처벌이 확정되지는 않았으나 현재 진행 중인 사건도 포함하여 체크해 주세요.)

√ 체크

내용

가. 해당없음 (2번 문항 생략 후 하단에 최종 서명함)

나. 해당있음 (2번 문항부터 기재)

※ 관련법령:  「장애인복지법」 제2조 4항에 따른 장애인학대관련범죄,  「아동복지법」 제3조제7호의2의 아동학대관련범죄, 「노인복지법」 제1조의2제5호의 노인학대관련범죄, 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조제1항제3호부터 제5호까지의 성폭력범죄,  「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제2조제3호의 아동ㆍ청소년대상 성폭력범죄, 이 외의 학대·성폭력 관련 범죄와 관련한 법률

2. 처분‧처벌과 관련한 구체적인 내용을 작성해 주세요.

구분

내용

발생시기/기간

년    월    일   ∼         년    월    일

관련자

√ 체크

내용

가. 시설장의 이용인(생활인)에 대한 인권침해

나. 종사자의 이용인(생활인)에 대한 인권침해

다. 시설장 및 종사자의 이용인(생활인)에 대한 인권침해

라. 기타(              )

사건종류

√ 체크

내용

가. 학대 (내용 :                                   )

나. 성폭력 (내용 :                                 )

다. 기타  (내용 :                                  )

처분/처벌

√ 체크

내용

가. 행정처분

나. 형사처벌

다. 기타(처분 혹은 처벌이 확정되지 않은 경우, 무혐의인 경우 포함)

내용

▪ 종류 :

▪ 처분확정일자 :

▪ 처분기간 :

▪ 종료여부 :

▪ 종료일자 :

3. 2항 기재사항과 관련하여 기관의 의견이 있는 경우 자유롭게 작성해 주세요.

상기 내용은 사실에 기반하여 작성되었으며, 작성 내용이 사실과 다른 경우

배분사업에 선정된 후에도 배분취소, 환수, 일정기간 지원중단 등의 조치가 있을 수 있음에 동의합니다.

년    월     일

기관대표자 :                        (직인)

3

사업계획서 표준 양식

사업계획서

1. 사업명 : 삼성 솔브 포 투모로우 * Samsung Solve for Tomorrow

2. 사업 내용 및 추진 전략

1) 사업 참여 대상 및 인원

구분

1차년도

핵심 참여자

주변 참여자

• 누가 이 사업에 참여합니까? 연차별 핵심 참여자와 주변 참여자를 상호 관련성 있게

작성하시기 바랍니다.

- (핵심 참여자) 성과를 측정하게 되는 대상은 누구이며, 인원은 몇 명입니까?
(이 사업에 참여하게 함으로써 누구의 변화를 이끌어내려고 하는 것입니까?)

- (주변 참여자) 성과측정 대상은 아니지만 핵심 참여자의 변화를 이끌어내는데 중요한 역할을 하는 사람은  누구이며, 인원은 몇 명입니까?

2) 연차별 사업내용

1차년도

특징

핵심 내용

3차년도 (선택 작성 항목)

특징

핵심 내용

5차년도 (선택 작성 항목)

특징

핵심 내용

• (특징) 각 연차별 인과 관계 등을 포함하여 연차별 특징(주요 초점)에 대해 제시하여 주십시오.

• (핵심내용) 연차별 주요사업 등 핵심내용을 작성하여 주십시오.

※ 장기적으로 본 사업의 성과 및 임팩트를 확대/강화할 방법을 제시하여 주십시오.

※ 1차년도 사업내용만 작성하셔도 무방합니다.

3) 기관 연계협력 전략

• 위의 사업 내용과 관련하여, 어떤 기관들과 유기적인 협조관계를 가질 것인지에 대하여 아래 내용을 포함하여 기술해 주시기 바랍니다.

- 협력 기관이 세부 사업에서 어떤 역할을 담당하게 되는지, 그 때 신청기관의 역할은 무엇인지, 이러한 협력체계는 어떤 절차를 통해 진행되는지 등

• 연차별 네트워크의 확대 혹은 축소가 있는 경우 변화에 대한 확인이 가능하도록 기재

3. 예산 편성

(단위 : 천원)

구분

1차년도

3차년도 (선택 작성 항목)

5차년도 (선택 작성 항목)

목

세목

신청금액

비고

세목

신청금액

비고

세목

신청금액

비고

총 계

총 계

총 계

인

건

비

(행 추가 가능)

소 계

소 계

소 계

사

업

비

(행 추가 가능)

소 계

소 계

소 계

관

리

운

영

비

(행 추가 가능)

소 계

소 계

소 계

• 사업에 직접 투입되는 예산 내 주요 세목(세부 사업별)의 금액과 비중이 사업 연차별로 어느 정도 차지하는지에 대해 대략적인 계획을 작성해주시기 바랍니다.

※ 장기적으로 본 사업을 확대할 시, 필요한 예산 규모 변화를 제시하여 주십시오

※ 1차년도 사업내용만 작성하셔도 무방합니다.

4. 문제 의식(사업 필요성)

1) 사업 계획 배경

•  왜 이 사업을 기획하게 되었습니까?

- 귀 기관이 관심을 가지기 전에는 어떤 상태에 있었는지, 인근 다른 지역에도 유사한 상황이 있다면 어떻게 대응하고 있는지에 대해서도 서술해 주시기 바랍니다.

2) 기존 유사사업과의 차별성

• 기존의 시각이나 접근방식과 다른 점은 무엇입니까?

3) 신청기관의 강점

• 이 사업을 신청기관에서 수행해야 하는 이유에 대해 사전조사 내용, 관련분야 수행 경험 등을 포함하여 기재해주시기 바랍니다.

• 공모사업 내용과 유사 혹은 동일한 사업 수행 경험이 있는 경우, 해당 정보

(사업 규모, 사업 참여 대상, 사업 내용 등)를 필히 작성해주세요.

5. 목표 및 평가

성과목표

평가 도구 및 방법

측정 시기

(행 추가 가능)

• (성과목표) 5년 뒤 핵심참여자의 어떤 부분을 어느 수준까지 변화시킬 목표를 가지고 있습니까?

- 성과목표가 “사람”이 아닌 경우에는 그와 관련되는 성과목표를 제시하여 주십시오.

- (성과라고 강조하고 싶은데) 양적으로 드러내기(수치화하기) 어려운 성과목표가 있다면 무엇입니까?

- 앞서 기술하신 사업내용과 성과목표를 논리적으로 연결하여 작성해 주십시오.

• (평가 도구 및 방법 / 측정 시기) 성과목표 달성 여부와 정도를 어떻게 평가하실 건가요?

- 성과목표 달성 여부와 정도를 판단하기 위해 어떤 성과지표를 설정하실 건가요?

- 제시된 성과목표에 대한 평가계획(자료수집방법 등을 포함)은 어떠한가요?

- 달성된 성과가 사업참여자에게 (나아가서는 지역사회에) 주는 의미를 어떻게 드러내실 계획입니까?

6. 사업종료 후 지향점

1) 사업 수행으로 인한 기대 효과

• 이 사업이 성공적으로 수행된다면 기대되는 효과는 무엇입니까?

2) 사업 결과의 활용 계획

• 사업의 효과로 나타난 결과를 어떻게 활용할 계획입니까?

• 사업 결과를 통해 유사기관이나 지역사회에 꼭 알리고 싶은 이야기가 있다면 무엇입니까?

1차년도 세부 사업계획서

1. 사업명 :  삼성 솔브 포 투모로우 * Samsung Solve for Tomorrow

2. 사업 내용 및 추진 전략

1) 사업 참여자 모집 전략

(1) 참여 대상 및 인원

핵심 참여자

주변 참여자

• 1차년도에는 누가 이 사업에 참여합니까?

- (핵심 참여자) 성과를 측정하게 되는 대상은 누구이며, 인원은 몇 명입니까?

(이 사업에 참여하게 함으로써 누구의 변화를 이끌어내려고 하는 것입니까?)

- (주변 참여자) 성과측정 대상은 아니지만 핵심 참여자의 변화를 이끌어내는데 중요한 역할을 하는 사람은 누구이며, 인원은 몇 명입니까?

(2) 참여자 선정 기준

• 어떤 기준을 세워서 참여자를 모집하게 됩니까?

(3) 참여자 모집 방안

• 기준에 적합한 참여자를 어떻게 모집할 예정입니까? 그 방법이 적합하다고 생각하는 이유가 무엇입니까?

2) 사업내용 및 사업 집행 전략

• 아래 내용을 모두 포괄하되, 자유롭게 (질문순서에 상관없이) 표현해 주시기 바랍니다.

- 1차년도 사업을 몇 개의 세부 사업으로 분류한다면 어떻게 구성될 수 있습니까?

- 5개년 사업계획서에 기반하여 1차년도 사업을 어떻게 추진할 것인지에 대하여 세부 사업별 시행방법, 시행시기 및 횟수, 사업 진행 일정 등 구체적인 정보를 담아서 기술해 주시기 바랍니다.

※ 아래표는 예시이며, 사업에 맞게 표가 아닌 다른 양식으로 변경 가능

세부 사업명

활동 내용(수행방법)

(행 추가 가능)

(시행방법, 시행 시기, 횟수 등 포함하여 작성)

기간

주요내용

3) 기관 연계협력 전략

• 위의 사업 집행 전략과 관련하여, 지역사회 내(또는 그 범위를 넘어서) 어떤 기관들과 유기적인 협조관계를 가질 것인지에 대해 아래 내용을 포함하여 기술해 주시기 바랍니다.

- 협력 기관이 세부 사업에서 어떤 역할을 담당하게 되는지, 그 때 신청기관의 역할은 무엇인지, 이러한 협력체계는 어떤 절차를 통해 진행되는지 등

※ 1차년도 사업에서의 핵심적인 연계/협력 내용을 제시하여 주십시오.

3. 예산편성

(단위 : 원)

목

세목

세세목

계

산출근거

예산조달 계획

신청금액

비율

(%)

자부담

비율

(%)

자부담

재원

총  계

인건비

소 계

사업비

소 계

관리

운영비

소 계

• 1차년도 사업에 직접 투입되는 비용을 인건비, 사업비, 관리운영비로 구분하여 작성해주시기 바랍니다.

- (인건비) 해당사업을 직접적으로 수행하는 인력에게 투입되는 비용

- (사업비) 프로그램 수행에 필요한 직접비용

- (관리운영비) 프로그램의 수행에 필요한 간접비용(사업관리에 필요한 비용)

- 예산 수립 시 “별첨3. 예산편성기준표”를 참고하여 주시기 바랍니다.

• 세목은 세부 사업별로 구분하고 단위가 큰 경우 세세목으로 구분하여 작성하시기 바랍니다.

• 산출근거는 실제 단가, 수량, 인원수, 건수, 횟수 등을 구체적으로 기록해 주시기 바랍니다.

4. 목표 및 평가

1) 산출목표

세부 사업명

산출목표

모니터링 방법

• 성과목표를 달성하기 위해 이끌어내야 하고 모니터링 해야 하는 산출목표는 무엇입니까?

2) 성과목표 및 평가 방법

성과목표

평가 도구 및 방법

측정 시기

• (성과목표) (5차년도에 달성할 성과목표가 아니라) 1차년도 사업을 추진함으로써 달성하려고 하는 중간목표 성격의 성과목표는 무엇입니까?

- 앞서 기술하신 1차년도 사업 내용과 성과목표를 논리적으로 연결하여 작성해 주십시오.

- (성과라고 강조하고 싶은데) 양적으로 드러내기(수치화하기) 어려운 성과목표도 포함하여 작성해 주시기 바랍니다.

• (평가 도구 및 방법 / 측정 시기) 성과목표 달성 여부와 정도를 어떻게 평가하실 건가요?

- 성과목표 달성 여부와 정도를 판단하기 위해 어떤 성과지표를 설정하실 건가요?

- 제시된 성과목표에 대한 평가계획(자료수집방법 등을 포함)은 어떠한가요?

- 수치화하기 어려운 성과목표가 있다면 어떤 평가방법을 통해 변화의 수준과 의미를 드러내실 건가요?

3) 과정평가(선택)

성과목표

평가 도구 및 방법

측정 시기

• 1차년도 사업에서 ʻ어떤 과정을 통해 성과를 거두게 되었는지ʼ에 대한 내용을 어떻게 보여주시겠습니까?

사업 신청시 첨부서류1. 사업자등록증 또는 고유번호증

사업 신청시 첨부서류2. 시설신고증 또는 법인설립허가증

○ 별도 신고증 없이 운영법인에 소속되어 운영되는 경우, 법인등기부등본(3개월 이내/ 분사무소 포함)

○ 정부에서 신고시설, 기관, 단체로 인정하고 있음을 증명하는 서류 제출 시 인정

(ex. 비영리민간단체등록증, 지자체 공문 등)

○ 비영리법인일 경우, 시설신고증이 아닌 법인설립허가증 제출가능

○ 비영리 사회적경제조직의 경우 법인설립허가증, 사회적협동조합 설립인가증 등을 통해 비영리임을 확인할 수 있어야함.

사업 신청시 첨부서류3. 신청기관 조직도, 운영위원회 및 운영법인 이사회 명단

<신 청 기 관>

1. 조직도

※ 조직도 정보와 함께 본 사업을 담당할 부서를 표시해주세요.

2. 이사회 (혹은 운영위원회) 명단

순번

성명

소속기관․단체/직위

비고

1

2

3

4

5

6

7

8

::

<운 영 법 인>

1. 조직도

※ 조직도 정보와 함께 본 사업을 담당할 부서를 표시해주세요.

2. 이사회 및 운영위원회 명단

순번

성명

소속기관․단체/직위

비고

1

2

3

4

5

6

7

8

::

사업 신청시 첨부서류4.【개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서】

삼성SDS는 「개인정보 보호법」제15조 및 22조에 의거하여 개인정보수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 개인정보 제공자가 동의한 이용목적외의 용도로는 절대 이용․제공되지 않습니다. 제공된 개인정보는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제등을 요구할 수 있습니다.

1. 개인정보 수집‧이용 (필수)

항목

수집‧이용 목적

보유

기간

성명, 성별, 생년월일, 전화번호, 주소, 계좌정보

삼성SDS의 공모사업 신청‧지원 및 관리 등의 업무

10년

☞ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 배분사업 신청 및 관리등에 제한을 받을 수 있습니다.

□ 동의함      □ 동의하지 않음

<정보주체가 만 14세 미만의 아동인 경우>

※개인정보보호법 제22조제5항에 따라 만14세 미만 아동의 개인정보 처리를 위하여 법정대리인의 동의를 받아야 함. 개인정보보호법 시행령 제17조에 따라 법정대리인의 동의를 받기위한 최소한의 정보(성명, 연락처)는 법정 대리인의 동의 없이 아동으로부터 수집이 가능함.

법정대리인의 성명

법정대리인의 연락처

정보주체와의 관계

(인)

상기 본인은 위와 같이 「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여

개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

20  년     월      일

성명                  (인)

*직인 아님, 사업담당자 날인

삼성SDS 귀하

1차년도 사업기간으로 작성

1차년도 예산기준으로 작성

1차년도 예산기준으로 작성